Микроскопски астероид Sars-CoV-2 погодио je планету земљу и изазвао тектонска померања. Ово је annus horribilis, највећа катастрофа у 21. веку. Фундаментална цезура је глобална. Светска здравствена организација (WHO) је епидемију прогласила пандемијом. Ми се налазимо у оку оркана пандемије.
Постоје нормалне и ванредне ситуације. Поједине ситуације су ванредне, јер класична правила нормалног етичког опхођења у личном и професионалном животу могу да изгубе своју функцију. У ситуацијама као што су ванредно стање, рат или терор, немогуће је штитити људска права. Да ли и под каквим критеријумима у оваквим ситуацијама људски критеријуми имају важење или су, пак, на снази други модели деловања зарад одбране људског живота и људских права, спорно је питање.
Дискусија о њима је један од највећих изазова у етици одговорности према ономе ко је мимо своје воље доспео у такву ситуацију. Диференцирање нормалних од ванредних ситуација није непроблематично, али је неизбежно. Стога се критеријуми за „ванредне“ и „нормалне“ морају пажљиво дискутовани и одмеравати, тако да они могу да буду евидентни и да се могу проверавати. Етички делати значи у ванредним ситуацијама остваривати исте вредности, основна начела и врлине као и у нормалним/уобичајеним. Етика у ванредном стању је ништа мање подређена моралном принципу и има правну обавезу да примерено осигурава и остварује основне вредности. Она се не разликује од циљева делања, већ је кроз ванредно стање принуђена на другачију „циљ-средство-калкулацију“.
Тријажа
На једној прометној раскрсници дошло је до саобраћајног удеса и 30 путника једног аутобуса је повређено; неки о њих теже, вероватно без велике шансе да удес преживе. Неколико медицинских сестара је међу њима. Случајно је ту пролазио ауто хитне помоћи са једним лекаром и двојицом санитетских помоћника. Лекар налази да је и његова мајка била у том аутобусу и да је међу повређенима. Како бисте ви на његовом месту организовали помоћ? Да ли бисте најпре својој мајци помогли или онима који се налазе у највећој животној опасности? Да ли бисте медицинским сестрама дали приоритет да би и оне помогле у спасавању и нези осталих повређених путника?
У нормалним околностима су медицинска и етичка правила једнозначна: 1. Брига за пацијента је први и највиши лекарски закон (Aegroti salus suprema lex’), а то је управо пацијент који се налази на лечењу. 2. Свака интервенција подразумева изричиту сагласност пацијента након одговарајуће поуке од стране лекара. 3. Свако, независно од својих година, пола, богатства или друштвеног положаја, мора бити равноправно лечен. 4. Помози онима којима је помоћ најхитнија. У лекарској свакодневној пракси лечење једног пацијента неће бити прекинуто ако остали нормални случајеви такође траже пажњу лекара. Али ако тешка повреда пацијента који је као хитни случај пребачен у хитну помоћ, онда је лекарска обавеза да спасава живот и ублажава болове тога пацијента, те је краткотрајни прекид у лечењу нормалан случај. То је правило. Али саобраћајна несрећа са аутобусом није нормални случај. Овако штогод се никада не сме искључити, али то није нормална, уобичајена, већ ванредна ситуација. За такве ванредне ситуације је кроз теорију и историју ратова описана пракса као тријажа.
Селективни инструмент и лекарска одлука
Председник Француски републике Макрон је у свом говору нацији објаснио: „Ми се налазимо у рату, једном рату за здравље“, што значи, како метафора инсинуира, да за борбу против вируса треба применити ванредне мере. С једне стране, примену правила за успорење епидемије, заштиту „рањиве популације“ (vulenrable people), а са друге, примену метода тријаже и којима у „ратним временима“ лекарима допушта мере „селекције“.Макронов диктум је био марцијално јасан: „Наш приоритет је само један: да победимо вирус! “. Шта тај поклич војсковође значи у односу на могуће колатералне штете против “невидљивог непријатеља”?
У Страсбургу је на одељењу за интензивну медицину - као што је и пре тога на северу Италије практиковано – одлучено да Covid-19-оболеле старије од 80 година не интубирају, а у француском Милузу је та граница снижена на 75 година. Ово је било еклатантна дискриминација, кршење достојанства људи и повреда основног права.
Тријажа саобразно старости само у екстремним ситуацијама
Тријажа због старости, хроничних болести или према општем клиничком стању није из морално-теолошке перспективе етички легитимисано. Све остало би било „утилитаристичко пуцање бране“ људског достојанства. При тријажи је реч о одлуци у случају хитне интервенције који ће од пацијената бити даље лечен ако ресурси не буду довољни за све пацијенте (број расположивих апарата за дисање/респиратора). Ово важи за корона-кризу. Дискриминација извесне групе старијих пацијената је недопустива с моралне тачке гледања. Сам појам „тријажа“ означава у медицини методу у катастрофама или екстремно хитним случајевима да се пацијенти издвајају/сортирају који ће први имати медицинску помоћ. Појам потиче од француског глагола: trier ( = одвојити, изабрати, сортирати). Он је настао у области војне медицине зарад неге повређених на бојним пољима. Тај појам је у међувремену преузет у ургентној медицини, односно у цивилној заштити и примењује се при катастрофама, терористичким нападима или пандемијама. У случају корона-пандемије, тријажа се односи на одлуке лекара ко ће бити подвргнут интензивној медицинској нези, тј. бити прикључен на апарате за дисање (респираторе) тамо где ресурси и капацитети нису довољни. То је досад био у Италији случај.
Историјски гледано, тријажа се практиковала у 16. веку када је аустријски цар Максимилијан I формирао санитетске јединице за негу рањених војника. Тај појам је и 30-тих година прошлог века примењиван у контексту трију начела: „тријажа-транспорт-третман“. Тамо где је питање живота и смрти, односно тамо где здравствени систем колабира, прибегава се овом инструменту.
Приоризација и рационирање медицинске помоћи као максимирање ефицијентности
У случају да је тријажа неизбежна, мора се одлучивати на основу јасно дефинисаних критеријума који не смеју да одражавају личне судова лекара, већ једног тима (конзилијума) лекара - „тријажни -тим“– који је састављен од двојице лекара интензивне медицине и једне особе компетентне за негу. Критеријуми морају бити јасни, транспарентно комуницирани и дискутовани да би постигли широки друштвени консенс. При свему је одлучујуће начело правде и могуће индивидуализоване прогнозе. При једној ситуацији тријаже је клиничка слика ко-морбидитета (вишеструких хроничних обољења, multiple morbidity) прогностички релевантна.
Лекари морају рачунати са судским процесима
Лекари сада подносе огроман терет одлука, те морају да рачунају, на крају, са судским процесима. Начелно се од лекара очекује да помажу свим пацијентима (Хипократова заклетва). Оставе ли кога да из недовољног капацитета умре, онда им предстоји тужба о „непруженој помоћи“. Али правници су мишљења да се у оваквим случајевима лекарима не суди. Много компликованије ствар стоји у случају да лекар једног пацијента скине са апарата за дисање да би на њега прикључио другог. Онда је посреди убиство као активни чин.
Живот се не сме мерити другим животом
Овај закон о тријажи не постоји у Немачкој. Нигде није експлицитно правно регулисан, сходно коме би лекари у екстремним ситуацијама одлучивали. Овај закон нема јасне границе, те би начело људског достојанства, формулисано у преамбули Устава Немачке, таквим одмеравањем једног са другим људским животом било повреда Устава.
Сваки човек је једнако вредан и држава не сме да процењује о томе. „Људски живот и људско достојанство имају, без обзира на дужину физичке егзистенције појединачног људског бића, једнаку уставно-правну заштиту“, вели се у једној пресуди Савезног уставног суда Немачке из 2006.г. Ово преведено на ситуацију са болешћу значи: и држава не може да одлучи да је живот младог човека више вредан но живот једног старог или да мајку деце пре треба спасти него жену без породице.
Управо ситуација мора да регулише право
Ипак, некаква правила треба лекарима ипак ставити на располагање пре него што буде доцкан. Седам различитих лекарских асоцијација Немачке сложило се да у ситуацији без законских регуларија наступи начело тријаже. Ако до преоптерећености система буде дошло, тада треба одлучујући буде само још критеријум могућег медицинског позитивног исхода (дијагностике). Терапија се примењуј на онима чији је изглед да преживе. Пацијент који има мање шанси, ма колико то грубо звучало, биће сортиран. То значи да ће таквом пацијенту апарат за дисање бити склоњен, а други, чија је шанса већа, на тај аспиратор прикључен. Неки заговарају да се у таквим ситуацијама прибегне бацању коцке, те да случај одлучи о судбини. Тако би теоријски обоје имали једнаке шансе и држава не би била приморана да „сортира“. Такве, пак, егзистенцијалне одлуке изазвало би бескрајне дискусије међу рођацима: зашто је наш члан породице морао да буде жртва? Коцка не сме да буде одлучујућа инстанца у правном систему једне државе и њеног здравствено система. То би изазвало више штете но било који други закон.
Правда као руководно начело
Теолошка етика признаје као водећи принцип светост живота, који као Божји дар не стоји на располагању и који треба у свим његовим фазама, као и у кризама, штитити. У области медицинске етике теологија је ту основну парадигму транскрибовала у појам људског достојанства и очување личног интегритета као и аутономије сваког пацијента.
Протопрезвитер-ставрофор Зоран Андрић
(Минхен – Рим)
Извор: Инфо-служба СПЦ
